این پرسش نامه دارای 44 سوال بوده و شش خرده مقیاس " سلامت روان، روابط بین خانوادگی، روابط دوستان، وضعیت تحصیلی، اوقات فراغت و سرگرمی و پرخاشگری" نوجوانان را می سنجد. برای طراحی این پرسش نامه از مقیاس ایوانگلینگ و پاول (2002) اقتباس شده است. ضریب پایایی خرده مقیاس ها بین 75/0 تا 82/0 گزارش شده است. و در اتحقیق لطافتی و همکاران (1391) هم مورد تأیید قرار گرفته است. نمره بالا نشان دهنده مشکل در حوزه مربوطه است.